C:不要と認められるもの

医療事務チームミーティングで
保険請求の報告もあるのですが
今月どうしても納得できなかった査定があります

時々納得いかない査定があるのですが
大体が原因がわかるので改善のしようがあるのですが
どう考えても今回のはひどい。

その内容は
初診でかかった患者さんなのですが
傷病名に抑うつ状態と神経症をつけました
当然うちは精神科ですし、精神保健指定医が初診しています
この指定医の初診だと初診で「通院精神療法Ⅰ指定医による診察」
の算定が取れるのです。
これとは別にもちろん普通の初診料も算定します。
ここまで普通ですよね。
普通です。

・・・・・・・・・・・・・だがしかし

その初診料と指定医の診察について

「C：不要と認められるもの」

として保険請求が却下されていました。

どういうこと！？
初診が不要、指定医の診察も不要と認められるって
紙の上で病名にあった診察や治療が行われているかを
審査しているのに、その初診すら不要ってどういうことなんでしょう
どういう査定なんでしょうか・・・
これが神奈川ルール？
そんなわけないです　
明らかに審査委員のミスです
というか少し嫌がらせが入っているかもしれないです（あり得る）
保険請求点の高い医療機関は時々
こういった牽制が実際あるのです。
鬱なのに「この人にこんなに薬出す必要ない」と
保険が認められる範囲内での請求でさえ
医療知識のない一部の審査委員や
その患者を実際に見たこともない人に病名だけで
薬が多いだの少ないだの
この検査は必要ないだの
実際に患者を見てもいない人に言われるのです。
その分は有無を言わさず請求した7割の保険料は入ってきません。
再審査請求をしなければならなくなるのです。

処方した薬と適応病名がかみ合ってないことで
請求が切られるのならまだ納得いきますが
患者の症状も知らない人に

「この患者さんにこの治療は不要」「過剰」

と判断されるのはいかがなものか
これこそ、医師の裁量権の侵害だと思うのです。

それにしても
初診に対して「不要と認められる」ってどういうことよ？
その患者知ってるのかよ！！と突っ込みたい
というより
不要が必要かは診察（初診）しないと分かんないでしょうに。
なのにその初診料さえ保険請求却下されてしまうなんて。

医師は診察して病気だったら初めて保険請求していいという
そういうことなのだろうか
いやいや

有り得ない。

簡単に却下だとか不要だとか過剰だとか
紙の上の文字を見て判断されますが
その理由を一切公開しない保険審査は
裏でものすごい黒いものが動いている気がします。
審査した委員のいる医療機関は査定を甘くしてくれるとか
そう言ったことがまことしやかに言われるのも
仕方ないのではないでしょうか。

保険請求の実態をきちんと国が把握しなければ
医療費の削減なんて夢のまた夢です。
コンビニ受診が横行していますが
保険点数をさげて受診しても医療費の国庫負担を少なくする
その発想は医師にどれだけ負担を強いるものなのか
同じ条件で給料を下げてるのと一緒
医師の苦労や過酷さに対して、ダウン査定してるのと同じです。
医師不足もそう
一人30秒で診察終わらせた方が儲かる科を増やすことで
最近の考えのぬるい一部の若者はそっちに流れていくでしょうに。

もっと根本的な何かを
考え方と変えていかないといけないと思います
理想だけでは変えることはできません
現実は違うのです

コンビニ受診で医療費がかさむなら
受診以前で食い止める防波堤が必要でしょう。
保険点数の引き下げはそれこそ

C:不要と認められるもの

なのだと思います。